くも膜下出血後遺症の嚥下障害とそのリハビリ方法

摂食嚥下のメカニズム

普段行われている摂食嚥下は次の5段階に分けられます。このうち、どこかがうまくいかなくなってしまうと嚥下障害に繋がるのです。

• 第一期（先行期）：形や量などを確認して食べ方を判断し、唾液の分泌を促す
• 第二期（準備期）：口に食べ物を取りこみ、唾液を混ぜて飲み込みやすい形にしていく
• 第三期（口腔期）：舌を使って、咽頭に送り込む
• 第四期（咽頭期）：咽頭筋が収縮することで食道に食べ物を送り込む
• 第五期（食道期）：食道に入った食べ物を胃に下ろしていく期間。

嚥下障害の分類

先述した第一期から第五期までのうちのどこかで問題が起きると嚥下障害となります。例えば、舌筋が麻痺した場合、口腔内に食べ物が留まりやすい状態になるのですが、これも嚥下障害です。咽頭筋に麻痺が生じた場合もうまく食べ物を食道内に運ぶことができず、摂食嚥下障害になってしまいます。

治療を行う場合、摂食嚥下の中でもどこに問題が起きているのかを診断し、最適な治療を行うことが重要です。重症度も人によって異なるため、そういったものも総合的に診断して食事の取り方や治療法などを検討していくことになります。

嚥下障害の重症度

５つの段階についてご紹介しましたが、嚥下障害が発生している場合、どこか一つの段階でだけ問題があるというケースは少ないのが特徴です。多くの方が複数の段階で少なからず障害があり、それらが組み合わされて嚥下障害になっています。評価をする際には一つの段階だけでなく、各期について確認しなければなりません。

また、重症度に関しては、1999年に「摂食・嚥下障害の臨床的病態重症度に関する分類」が考案されており、以下の項目がそれにあたります。(※１)これは、特に摂食・嚥下に問題がない段階を「7 正常範囲」とし、全7段階で評価をしています。

1. 軽度問題…軽度の問題は発症していますが、食事中にほんの少し不都合を感じる程度であり、在宅管理で問題ないレベルです。
2. 口腔国問題…中等度から重度の障害が発生している状態です。そのため、食べものの形状を工夫や、家族のサポートが必要になります。この段階ではまだ誤嚥は認められません。リハビリを行う場合、基本訓練である嚥下間接的訓練を行います。
3. 機会誤嚥…しっかり予防すれば誤嚥を防げるレベルです。リハビリでは摂食訓練が行われます。
4. 水分誤嚥…水の誤嚥をするレベルです。ここまで来てしまった場合は本格的なリハビリをしなければなりません。
5. 食物誤嚥…誤嚥が強いため、経口摂取が不可能となり、経管栄養を選択しなければなりません。訓練も行われますが、場合によっては機能再建のための外科的治療も検討をしなければなりません。
6. 唾液誤嚥…最も状態が悪化しているレベルです。自らの唾液も誤嚥するため、体得管理は困難となり、非常に不安定な状態となります。

ここからもわかる通り、状態の悪化を判断する一つのポイントになるのが誤嚥です。正常な状態であれば喉頭蓋と呼ばれる部分が喉頭を塞ぐことにより誤嚥を防ぐことができるのですが、嚥下障害が発生するとこれがうまくできなくなることがあります。

唾液も誤嚥するようなレベルになると外科的処置が必要です。 外科的処置には、局所麻酔で行えるものの完全に誤嚥を防止できない気管切開術のほか、完全に誤嚥を防止できるものの声が出なくなる喉頭全摘術があります。状況に応じて選択できる方法も変わってくるため、担当医と相談しながら検討することになるでしょう。（※２)

（※１）参考文献：馬場尊，才藤栄一『誤嚥の有無から判断する分類』[pdf]

（※２）参考文献：香川県摂食 ･嚥下障害研究会編『誤嚥の有無から判断する分類』[pdf]

リハビリ方法は？

具体的なリハビリ方法は担当医と相談しながら決めていくことになります。一般的には間接訓練と直接訓練の2種類が行われることになるでしょう。どちらの訓練を行うことになるのかはそれぞれの状態に応じて異なります。様々な訓練を組み合わせて行うこともありますし、医師や言語聴覚士、管理栄養士などがチームでアプローチしてその人にとって最適な治療法を検討することになるのです。

• 「間接訓練」

  食べ物を使わずに行う訓練です。舌のマーサージなどを行い、嚥下反射を誘発していきます。訓練の中で喉の開きが悪いと判断された場合、喉の奥をストレッチする目的のバルーン法を行うことも多いです。

• 「直接訓練」

  食べ物を使った訓練です。やわらかいものから始め、状態が改善すれば徐々に通常の食事に近づけていく方法となります。

介護での注意点は？

訓練を行う上で、家族の協力も欠かせません。そのため、家族も家で行う介助法などを教わることになるのです。介護する際に注意しなければならないのが、ただ単に機能回復の一点のみに集中するのではなく、栄養状態にも気を使うということ。

摂食嚥下障害はくも膜下出血の後遺症として現れることもあるのですが、くも膜下出血や脳卒中といった脳血管障害後には低栄養状態になることもあります。もし、エネルギーが不足した場合にはそれによって嚥下障害が悪化する可能性もあるため、介護する方も介護を受ける方が十分なエネルギーや水分を取れるように見ていてあげなければなりません。

摂食嚥下障害が起きるとただでさえ食べ物や飲み物を摂取しにくい状態になるため、栄養素のことまで頭が回らないこともあるでしょう。ですが、どのような栄養素を摂取できているのか、何を摂取できていないのかまで考えてサポートすることが重要です。

訓練を行ってからどれくらいで状態が改善していくのかについては個人差があります。そのため、他の患者さんに比べて回復が遅かったとしてもイライラせず、個人のペースを尊重して根気よくリハビリをサポートしましょう。 訓練がうまくいかないと患者さんも落ち込んだり、イライラしてしまったりすることもあるかもしれません。しかし、患者さんの気持ちに寄り添いながら介護していくことが大切です